A diferencia de muchas responsabilidades de los adultos, como asegurar nuestros automóviles o hacer el alquiler, rara vez se nos ofrece la oportunidad de facilitar nuestro camino para lidiar con el seguro de salud.
El seguro de salud es uno de los aspectos más complicados e importantes de ser profesional (y adulto), y requiere una gran comprensión en muy poco tiempo.
Así que arrojemos algo de luz. Aquí hay un vistazo a lo que es probable que vea en su plan de seguro de salud basado en el trabajo, y una guía para ayudarlo a comprender sus opciones cuando se enfrente con políticas de salud nuevas (o cambiantes).
Los basicos
Cuando obtenga esa documentación obligatoria que acompaña a su nueva póliza de seguro de salud, estará cubierta con jerga de seguros. Tenga en cuenta que los números, los desgloses y los proveedores para su cobertura serán específicos de la política, pero aquí hay un glosario del vocabulario básico que debe conocer:
Prima: la tarifa anual que paga por la cobertura del seguro de salud. Esta es una deducción mensual o trimestral de su cheque de pago. Por lo general, solo paga un porcentaje de la prima completa a la compañía de seguros de salud, y su empleador cubre el resto, a menudo tres o cuatro veces más de lo que está ingresando.
Deducible: la cantidad total que usted, como paciente, tendrá que pagar para cubrir sus costos de atención médica antes de que la compañía de seguros comience a pagar. Su deducible probablemente se expresará como una cantidad anual. Los deducibles altos generalmente vienen con primas más bajas, y lo inverso también es cierto.
HMO: significa Organización para el Mantenimiento de la Salud, una de las dos opciones principales para el seguro de salud de atención administrada a través de su empleador. Los miembros de las HMO reciben atención médica integral, a menudo bajo un mismo techo, por un costo fijo. Si participa en una HMO, un médico de atención primaria sirve como su primer punto de contacto para problemas de salud, y necesita una derivación de él o ella para ver a los especialistas dentro de la HMO o para que la compañía de seguros cubra los servicios de diagnóstico. . Si fuera a buscar tratamiento especializado, pruebas o radiografías fuera de la HMO, sería responsable del costo total de estos servicios.
PPO: significa Organización de proveedores preferidos, la otra opción principal para la atención administrada. Los PPO trabajan contratando una variedad de proveedores de atención médica para constituir su red "preferida". Estos planes ofrecen un mayor grado de flexibilidad que los HMO, ya que no se necesita derivación para ver a especialistas, y a menudo hay una variedad de opciones entre los médicos en la mayoría de las áreas de la medicina, así como entre los hospitales y las farmacias. Además, si bien visitar a un proveedor fuera de la red aún puede costarle más, la mayoría de las pólizas PPO brindarán cierta cobertura a los servicios que no pertenecen a la red.
Dentro de la red / fuera de la red: Estos términos describen tanto los proveedores de servicios de atención médica (médicos y especialistas) como los establecimientos (hospitales y farmacias). Los costos de los servicios de atención médica difieren dependiendo de si los recibe de proveedores dentro o fuera de la red, por lo que es importante saber quién y qué está incluido en su red de seguro de salud. El sitio web de su compañía de seguros debe proporcionar una herramienta de búsqueda o una lista para encontrar proveedores contratados dentro de la red cerca de usted. Además, algunos médicos no aceptan algunas compañías de seguros, por lo que cuando programa una cita con alguien nuevo, siempre es una buena idea preguntarle a la recepcionista si la oficina acepta su seguro.
Copagos: una tarifa fija que paga a un proveedor de salud dentro de la red al momento del servicio. El costo restante del servicio o receta es pagado por la compañía de seguros. Los servicios como visitas al médico, recetas completas, pruebas de diagnóstico, radiografías y visitas al hospital tienen su propio monto de copago, pero el monto que usted paga por cada tipo de servicio es consistente entre los proveedores cubiertos. (Pagará la misma cantidad a cualquier obstetra / ginecólogo por su examen anual, pero esa cantidad es diferente de lo que pagaría para ver a un quiropráctico sobre su espalda). Los copagos pueden no contar para su deducible, lo cual es bueno saber con anticipación.
Coseguro: el porcentaje de sus pagos de atención médica que pagará después de que se haya alcanzado su deducible, o el porcentaje que pagará si recibe atención médica fuera de la red. Su empresa recogerá el resto, por lo general, con una división de 20/80 (usted paga el 20%, ellos pagan el 80%). Pero si bien todavía pueden estar pagando la mayor parte de la factura, su 20% de algunos artículos grandes puede acumularse rápidamente, por lo que generalmente es mejor permanecer en la red para servicios caros como visitas al hospital. Sin embargo, el coseguro, a diferencia de los copagos, generalmente cuenta para su deducible. <
(Máximo) Gastos de bolsillo: El monto anual total que puede ser responsable de pagar para cubrir sus gastos de atención médica. Esta cifra incluye su deducible y una combinación establecida de copagos y coseguros, pero generalmente no incluye el costo de su prima. Después de alcanzar su desembolso máximo por año, su seguro pagará todo (hasta su límite, aunque es probable que esté en el rango de más de medio millón).
Atención preventiva: exámenes de detección e inmunizaciones que las compañías de seguros deben cubrir actualmente en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Si pertenece a una póliza grupal que tiene varios años de antigüedad, es posible que aún no se aplique, pero estas medidas para mantenerlo bien deberían ofrecerse a un bajo costo de copago o coseguro.
Exclusiones: Cualquier cosa que su póliza no cubra, desde condiciones específicas o emergencias médicas hasta lesiones accidentales. Revise esta sección con mucho cuidado, llame a la compañía de seguros con cualquier pregunta y lea sobre las definiciones de pólizas y las exclusiones implícitas.
Odontología y visión: estas áreas de atención médica generalmente vienen con sus propias políticas separadas con términos y condiciones únicos, por lo que no necesariamente espere tener un rango libre al seleccionar un optometrista o dentista; su empleador ni siquiera puede proporcionar este tipo de seguro . Sin embargo, los oftalmólogos (especialistas en salud ocular) con frecuencia están cubiertos por planes generales de seguro de salud y pueden escribir anteojos anuales o recetas de lentes de contacto, así que asegúrese de explorar diferentes opciones.
HMO vs. PPO
Las políticas de atención administrada que ofrecen muchas compañías le permitirán elegir entre una opción HMO y una PPO. Esto es genial, siempre y cuando sepa cuáles son sus necesidades. Tome en cuenta su situación personal y use la siguiente lista de preguntas para ayudarlo a tomar una decisión inteligente:
Conveniencia: ¿Dónde está su centro HMO más cercano? ¿Preferiría tener un médico al que acudir para todo y confiar en ella para hacer derivaciones (HMO), o tener la opción de buscar especialistas dentro de la red (PPO)?
Proveedores de atención médica existentes: ¿Tiene una relación de larga data con un médico o una afección preexistente que requiere la atención de un especialista específico? Si es así, verifique si él o ella está en su red. De lo contrario, y si no está entusiasmado con el cambio de médicos, un PPO le ofrecerá cierta cobertura para proveedores fuera de la red. Sin embargo, si usted es nuevo en una ciudad y requiere principalmente atención médica preventiva, es posible que esta inquietud no se aplique a usted, un HMO puede satisfacer sus necesidades perfectamente.
Costos iniciales frente a los costos en la oficina: ¿Es usted el tipo de persona que es "mejor prevenir que lamentar"? Las HMO generalmente cuestan más por adelantado a través de una prima más alta, pero cada visita al médico le costará menos que si tuviera un PPO póliza de seguros. Si es más probable que se auto-trate y evite al médico, excepto cuando sea absolutamente necesario, las PPO le costarán menos por año en primas, pero le cobrarán más en el consultorio del médico.
Cobertura de especialidad y preocupaciones personales: asegúrese de prestar atención a las exclusiones de diferentes proveedores de HMO y PPO, ya que no todas las políticas son iguales. Si espera que necesite hospitalización por una afección, es importante averiguar qué médicos de la red están disponibles en qué hospitales y en qué grado están cubiertos dichos servicios.
